अनुसूची १३
(नियम २१ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)
धरौटी माग गर्दा अन्य व्यक्तिले जेथा जमानी दिएमा गर्नु पर्ने कबुलियत आयोगबाट …………………………………….. बस्ने …………………. को नाति ………………………………. को छोरा ………………………….. को हकमा भएको आदेश सुनिपाँए ।
आयोगबाट निजसँग माग गरेको धरौटी/जमानत निजले राख्न नसकेको हुँदा मैले निजका तर्फबाट राख्न मञ्जूर गरेकाले निज तोकिएको समय र स्थानमा उपस्थित नभएमा अ.वं. १२४क. बमोजिम मैले धरौट जमानत राखिदिएको सम्पत्ति जफत हुन र सो सम्पत्तिबाट असूल उपर हुन नसकेमा मेरो अन्य कुनै पनि सम्पत्तिबाट असूल उपर गरिएमा मेरो मञ्जूरी छ भनी सही गर्नेः–
…………………………………….
जमानत दिनेको नाम, थर, वतनः–
निजको बाबुको नामः–
बाजेको नामः–
सम्र्पक ठेगानाः–